Fisioterapia

Dolor de espalda y el método McKenzie: ¿Qué nos dice?¿Hay evidencia que lo respalde?

En la presente entrada voy a intentar resumir los puntos claves que el “método McKenzie” (no me gusta enmarcar las cosas…) transmite conjunto la evidencia existente que avala las técnicas de diagnóstico y tratamiento que utiliza. Primero aclarar que no hay métodos cuando hablamos de razonamiento clínico, el encasillarse es de almas perdidas buscando regocijo en algún lugar.

Cuando uno tiene el conocimiento suficiente sabe que todo yace en una caja enorme de herramientas donde seleccionamos la más adecuada para el caso en concreto. Dentro de todos los métodos ultra-revolucionarios que te venden empaquetados en cursos de miles de euros, hay algo útil que poder sacar pero la gran parte es paja, relleno que se puede resumir en una palabra: fisioterapia. La realidad es que el mayor grueso de ese contenido se puede extraer volviéndo a leerte detenidamente todos los apuntes de la carrera universitaria. Ahora bien, en el mundo de la titulitis…

Si no te quedas satisfecho con este artículo, recuerda que estamos tenemos el centro de Salud Bartleby en Mataró.

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¿A qué nos referimos con el método McKenzie?

Es un método único y exclusivo para solucionar los problemas de espalda: comprame el curso ajam ajam. Fuera bromas, se basa principalmente en un método de diagnóstico y manejo de diferentes problemas musculoesqueléticos donde destaca los problemas de columna.

Dentro del contexto de dolores de columna (desde lumbar a cervical), toma protagonismo la utilización de “movimientos repetidos” mientras se monotoriza constantemente los síntomas que el paciente experimenta de cara a identificar el detonante de las molestias y clasificar a los pacientes dentro de subcategorías mecánicas. Estas abarcan las subsiguientes:

  • Disfunción articular
    • Dolor localizado e intermitente
    • No hay una reducción rápida o abolición de los síntomas
    • No hay síntomas periféricos
    • Hay un patrón de movimiento restrictivo y reproducirlo en el último rango de movimiento reproduce los síntomas
  • Disfunción contráctil
    • Dolor intermitente
    • Síntomas reproducidos con movimiento resistido
    • A veces el movimiento activo también causa síntomas
  • Síndrome “postural”
    • Dolor local e intermitente
    • Dolor con carga estática
    • Abolición del dolor con correción postural
    • No hay dolor con movimientos repetidos
    • No hay pérdida de Rango de movimiento
    • No hay dolor durante el movimiento
  • Derangement
    • Centralización del dolor o abolición progresiva con carga terapéutica
    • Cada repetición disminuye el dolor hasta que desaparece
    • Los cambios en el dolor permanecen a mejor
    • Incrementa el rango de movimiento entre otros
  • Otros (que no entran en problemas mecánicos)
    • Estenosis espinal
      • Dolor en la extensión, síntomas en las piernas durante el caminar, extensión sostenida causa dolor en las piernas
    • Mecánico inconclusivo
      • No hay obstrucción en el movimiento pero las respuestas a las cargas terapéuticas son inconsistentes
    • Articulación sacroiliaca
      • 3 o más positivos en tests provocativos de la articulación sacroiliaca
    • Dolor crónico
      • Dolor persistente y difuso que agrava con cualquier actividad
      • Comportamiento de dolor exagerado
      • Creencias irracionales y actitudes negativas ante el dolor
    • Espondilolistesis
      • Empeora con la carga estática
      • Frecuentemente relacionado con una lesión deportiva en el pasado

No voy a entrar en temas de si la clasificación carece de evidencia real y sustancia teórica suficiente más allá de lo hipotético, pero, personalmente, opino que muchas de las categorías se solapan unas a otras y muchos cuadros presentan combinaciones de varias. Esto nos hace ver que no hay categorías fijas y pone en tela de juicio la nominalización utilizada para describirlas.

Evaluación

El método McKenzie defiende que la evaluación empieza por un abordaje completo (como deberían ser todas las evaluaciones iniciales…) donde se comprende todo el historial conjunto preguntas sobre el caso en concreto. En cuanto a evaluación física, empieza por la observación de la postura y si esta afecta a la sintomatología. Después de ello, se realizan movimientos únicos de flexión, extension y flexión lateral mientras se anota cualquier sensación de dolor que pueda ocurrir. Las mediciones de base que se han obtenido tanto de la evaluación subjetiva inicial como la física posterior, serán utilizadas de cara a juzgar la respuesta al manejo utilizado como tratamiento.

La peculiar característica de este método, es la utilización de los movimientos repetidos. Diferentes patrones pueden ser elegidos tanto en supino como de pie, generalmente se escogerán los que ocurren en un plano sagital, especialmente la extensión. Normalmente se utilizan 4-5 series de unas 10 repeticiones para determinar la respuesta.


Flexión en supino
Extensión de pie
Flexión lateral

Métodos repetidos

Antes de empezar con estos, el estado de la síntomatologia debe estar evaluada previamente para monotorizar la respuesta después de cada serie de movimientos. Inicialmente, la valoración y el “diagnóstico mecánico” estarán basados en estas series de ejercicios pero el manejo estará abierto a progresiones para aumentar el estímulo de manera paulativa:

  1. Paciente hasta el Rango De Movimiento posible
  2. Paciente fuerza el Rango de Movimiento con presión
  3. Paciente fuerza el Rango de Movimiento con presión del fisioterapeuta
  4. Mobilizaciones del fisioterapeuta

Frecuentemente, la valoración de los métodos repetidos se realiza de pie pero encontramos alternativas en supino entre otros.

Diferentes ejercicios para espalda

Evidencia existente

Una revisión sistemática de 48 estudios, concluyó que la mayoría de procedimientos para el dolor de espalda no-específico poseían una fiabilidad limitada. Tomando de límite un coeficiente de 0.85 de ICC, la mayor parte demonstraban evidencia conflictiva o suficiente evidencia como para demostrar baja fiabilidad. Si se utilizaba un límite menor de 0,70, que todavía se considera como un buen coeficiente, solamente el procedimiento de la respuesta de dolor a los movimientos repetidos demostró moderada evidencia de cara a una buena fiabilidad.

Respuestas de dolor a los movimientos repetitivos para evaluar la preferencia de dirección y la centralización, demostró niveles razonablemente buenos y, por ende, un método que podría ser válido de cara a determinar las estrategias de manejo. El estudió que mostró valores del coeficiente kappa reducidos, también utilizó terapeutas poco experimentados en la clasificación.

De igual forma, diversas encuestas se han realizado, involucrando a más 1.500 sujetos para clasificar los síndromes mecánicos. Para la columna lumbar, la categoría más común es la de derangement, que conlleva hasta un 67-75% de los casos.

  • Derangement: 67-75%
    • Extensión 70%
    • Flexión 6%
    • Movimientos laterales 24%
  • Disfunciones: 4-6%
  • Síndrome postural: 0-1%
  • Otros: 0-18%

Los tratamientos direccionales para los derangement, muestran estadísticas similares, llevándose el protagonismo la extensión seguida de los movimientos laterales. Estos datos se han reunido de diferentes sitios geográficos al igual que con diversos métodos mostrando bastante consistencia. El 80%, incluso más, fueron clasificados en uno de estos síndromes mecánicos. De hecho, dentro de estos subgrupos de clasificación mecánica, hallamos evidencia en cuanto al valor pronóstico de la centralización y la preferiencia direccional.

Tal vez, dentro del grupo de dolor de espalda no-específico deberíamos tomar en cuenta una clasificación más amplia en subgrupos acorde a algunas de las categorías aquí ya mencionadas.

Evidencia sobre el pronóstico

Primero debemos diferenciar los efectos del manejo seleccionado a la mera historia natural de la patología. El fenómeno de centralización o la preferencia direccional, demostrada tras los movimientos repetitivos no equivale a la intermitencia con la cual el dolor distal viene y va en los episodios de dolor de espalda. Mientras uno es inducido clínicamente, el otro es simplemente la naturalidad con la cual se comporta la patología.

La definición de centralización nos viene a transmitir la abolición del dolor distal (de pierna normalmente) en respuesta a la carga terapéutica. Una revisión sistemática de 22 artículos científicos, evaluó el valor pronóstico de este tipo de procedimientos. La única evidencia existente en la examinación fue los cambios de la localización del dolor y/o intensidad con los movimientos espinales repetitivos.

“We found no association between most symptom responses and clinical outcomes. Only for changes in pain location and/or intensity with repeated spinal movement testing or as a response to treatment did the data provide support for use of symptom response to inform management” (Angeliki G Cohorti et al, 2009)

Otra revisión sistemática más reciente, donde revisaban 54 artículos en cuanto la centralización y 8 para la preferencia direccional, observaron una prevalencia de la centralización de un 44% en 4745 pacientes con una frecuencia mayor en aquellos casos agudos (74%) que sub-agudos o crónicos (42%). La prevalencia de la preferencia direccional fue del 70% en 2.368 pacientes. Es decir, que estos dos fenómenos frecuentes encontrarlos clínicamente.

De 23 estudios investigando la validez pronostica de la centralización, 21 demostraron un efecto positivo en aquellos pacientes con centralización. Para ambos fenómenos, tanto la centralización como la preferencia direccional, siete de ocho estudios proveían de evidencia a favor en cuanto los efectos modificadores de la sintomatología. Esto nos deja en que hay ciertos procedimientos popularizados por McKenzie avalados por algo de evidencia.

“Findings of centralization or directional preference at baseline would appear to be useful indicators of management strategies and prognosis, and therefore warrant further investigation” (Stephen May et al, 2013)

Manejo

Según la metodología compartida por McKenzie, lo que el razonamiento clínico nos indicaría, la clasificación determinará como manejamos el dolor de espalda. Siguiendo sus premisas, estas serían las siguientes:

  • Derangement: El paciente debería llevar a cabo ejercicios cada 2-3 horas que centralizaran, disminuyeran o, directamente, abolieran los síntomas. De igual forma, debería evitar aquellas direcciones o posiciones que de manera sostenida provocan la sintomatología. Por ejemplo, alguien que responde a la extensión debería interrumpir estar sentado durante mucho tiempo, levantándose y estirando hacia atrás.
Exercises to Combat Lower Back Pain | Lower Back Exercises |
Estiramiento propuesto para interrumpir posiciones sostenidas a lo largo del tiempo
  • Disfunciones: El paciente debería realizar ejercicios que reproduzcan sus síntomas cada 2 o 3 horas pero que no les dejen doloridos posteriormente. Es decir, debe causar/reproducir la molestia en el momento pero sin que ello te provoque dolor después de la realización. Es necesario reivindicar la necesidad de realizarlos día a día y esperar un mínimo lapso de tiempo para observar mejorías (semanas).
  • “Síndromes posturales”: El paciente deberá interrumpir su postura regular de manera frecuente.

El manejo, estará altamente relacionado con el proceso de evaluación inicial. A rasgos generales, se prescribirá 1 solo ejercicio para realizar regularmente con el razonamiento correcto y el porqué con una individualización a la persona constante. Aunque el terapeuta será el guía y el asesor, el paciente es el principal protagonista en cuanto a su recuperación. Los sanitarios proporcionan la educación y las herramientas necesarias para que la persona aprenda a manejar su patología por sí solo.

Evidencia sobre el manejo

En cuanto al manejo, disponemos de varias revisiones sistemáticas con diferente números de ensayos aleatorizados de calidad decente. Parece ser que la mayoría concluyen que lo comentado en el presente artículo podría proveer ciertos beneficios extra a corto plazo. Tal vez, otra herramienta más a tener en cuenta cuando hablamos de dolor de espalda mecánico.

¿Qué hay de los “otros”? ¿Los no mecánicos?

Como sabemos, no todos los pacientes pueden ser reconocidos y clasificados en un síndrome mecánico y la habilidad de un correcto diagnóstico de la categoría dependrá de la experiencia del terapeuta. Para que nos hagamos una idea, en una encuesta de 607 pacientes, 101 fueron clasificados como “otros” (17%). Entre ellos de la siguiente manera:

  • Mecánico inconclusivo (6%)
  • Dolor crónico (<4%)
  • Post-cirugía (<2%)
  • Banderas rojas (estenosis, espondilostesis…)(1%)

Como vemos es un % reducido pero aún así es esencial tener las habilidades suficientes para identificar estos casos y poder derivarlos en caso de ser necesario.

Aplicación del método en la columna cervical

Los mismos principios en cuanto a columna lumbar, se aplican a región cervical y torácica. La distinción a tener en cuenta es la capacidad de protracción y retracción que hallamos en esta área. La retracción involucra el rango final de la extenón cervical alta y una flexión de la región cervical inferior. En el caso de la retracción, hallamos un final de rango en la flexión de la región superior cervical y una extensión en la región inferior cervical.

La protracción, como suele ser una postura comúnmente adoptada, es asumida como una postura provocadora de los síntomas. No voy a entrar en si la postura es realmente algo esencial a tener en cuenta, solamente mencionar que si la modificación de ella ayuda a la sintomatología, es un factor más que nos puede contribuir.

Los movimiento repetitivos son realizados normalmente sentados, pero en casos muy severos o agudos, necesitan ser llevados a cabo tumbados. Para facilitar y volver a ganar la extensión, las tracciones parece ser que podrían ayudar. En cuanto al plano fronta, la flexión lateral y la rotación también son importantes. De manera teórica, la flexión lateral asociada a problemas cervicales inferiores y las rotaciones a problemas cervicales superiores.

A ser sinceros, hay mucha menos literatura científica relevante en cuanto la región cervical a comparación de la lumbar. No obstante, parece ser que el derangement y la centralización también podrían estar presentes. (Link 1)(Link 2)

Conclusión

Durante el proceso de valoración del dolor de espalda, las premisas del diagnóstico mecánico de McKenzie podrían tener su cabida al igual que el tratamiento propuesto en base de los fenómenos de centralización y dirección preferencial. Aquellos con patologías severas deben ser derivados inmediatamente al especialista. La base de investigación en cuanto al diagnóstico mecánico podría ser suficiente para avalarlo pero debe continuar creciendo y los estudios han de ser reproducibles.

Antes de irte

El dolor de espalda no debe ser ignorado si llevas mucho tiempo con él por que correrás el riesgo de sensibilizarte a él y acabar padeciendo de dolor crónico sin tener ningún daño aparente. Si necesitas ayuda de un profesional no dudes en ponerte en contacto con alguien de confianza. En caso de querer asistir a nuestro Centro de Salud Bartleby, nos encontramos en Mataró (Barcelona).

Espero que haya sido de utilidad. Saludos,

Javier

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