Fisioterapia

El tratamiento del dolor de espalda según un modelo multidimensional

Dolor multidimensional

El porqué del fallo actual

Dentro del panorama medicalizado, el tratamiento de espalda se ha focalizado en un punto de vista biomédico que ha conllevado un incremento exponencial de los costes del sistema sanitario de manera paralela a un aumento de la cronicidad y disfuncionalidad de los dolores de espalda. Se ha propuesto varias causas, una de ellas la carencia de un sistema donde haya un manejo acorde a la persona, una perspectiva biopsicosocial de la que aún no disponemos en nuestra sociedad. Sin embargo, la evidencia en cuanto a los efectos de estos contribuyentes es firme, demasiado contundentes para ignorarlos.

Un razonamiento multidimensional

Mientras han surgido diversos métodos de clasificación para manejar tanta heterogeneidad dentro del dolor de espalda, muy pocos de ellos han conseguido ser validados. La mayor parte de clasificaciones son altamente criticadas, tanto por ser unidimensionales como por fallar respecto el enfoque biopsicosocial mencionado. Por lo tanto, teniendo en cuenta estas últimas características, nos surgen clasificaciones con una falta de individualización.

Como respuesta a estas limitaciones, un marco de razonamiento clínico ha sido desarrollado con miras a intentar solventarlo incorporando una visión más global del paciente de cara a identificar factores moficables y no modificables asociados a la patología de la persona. Inicialmente, evolucionó desde la clasificación de O’Sullivan donde se centraba en los mecanismos de control del movimiento. Se desarrolló hacia un modelo combinado con cuestionarios de factores de riesgo pronóstico conjunto a una examinación clínica biopsicosocial con una fuerte alianza terapéutica que acompaña todo el proceso. En cuanto este modelo, diferentes dimensiones han ido siendo publicadas.

Triage: ¿Bandera roja, patología específica o dolor no-específico?

Al inicio de toda evaluación, es necesario la clasificación del dolor de espalda para identificar a esa minoría de personas que están relacionadas con patologías serias o sistémicas que deben ser derivadas al especialista de manera inmediata (1-2%).

Después encontramos un dolor de espalda relacionado con una patología específica con (o sin) radiculopatías (5-10%). El resto, un 85-90%, recae en el dolor de espalda no-específico donde no hay patología aparente que provoque el dolor experimentado. Los contribuyentes son factores cognitivos, psicosociales, físicos y de estilo de vida.

Si bien es cierto que favores pato-anatómicos como la degeneración de disco incrementa el riesgo de sufrir dolor de espalda, también se halla con una alta prevalencia en población asintomática sin ningún tipo de molestia. Además, correlaciona pobremente con los niveles de dolor y disabilidad al igual que no tiene capacidad predictiva para futuros episodios de dolor.

Curso de a patología: ¿Dolor agudo o crónico?

Dentro de un lapso temporal, se debe diferenciar entre un dolor agudo con un claro mecanismo de lesión y un componente inflamatorio de un dolor de espalda relacionado a otros factores biopsicosociales causando sensibilización del tejido. Normalmente, el dolor de espalda es recurrente. Aquel que persiste más allá de los tiempos de curación (8-12 semanas), tanto mecanismos de dolor periféricos y centrales como pensamientos maladaptativos tal vez se hallan perpetuando ese estado de dolor.

Factores neurofisiológicos: ¿Dolor mecánico o no-mecánico?

Las características del dolor pueden diferir de mecánico a no-mecánico, reflejando diferentes mecanismos de dolor de trasfondo proveyendo importantes direcciones para una rehabilitación exitosa incluyendo, en algunos casos, farmacología. Cada vez encontramos más evidencia que ambos, tanto mecanismos centrales como periféricos están asociados con el dolor de espalda.

Por ejemplo, un dolor altamente localizado provocado de manera mecánica y relacionado con una funcionalidad y un estilo de vida mal adaptativo, resultante también de una carga excesiva del tejido, podrá estar relacionado con la nocicepción (daño) y estados inflamatorios dando signos como calor localizado e hiperalgesia a la presión.

Por otro lado, un dolor engañoso poco identificable que coexiste con comorbilidades y altos niveles de estrés estará, frecuentemente, asociado a una naturaleza no-mecánica. Además, tal vez se presenta con la ausencia de otros signos o asociado a respuestas de dolor exageradas a estímulos no dañinos reflejando una alodinia. Sin embargo, la realidad es que la mayor parte de pacientes muestran un cuadro mixto con una combinación de ambos, sensibilización periférica y central (dolor mecánico y no-mecánico).

Es importante destacar otro tipo de cambios que han sido observados conjunto el dolor de espalda en nuestro cerebro. Se ve co-existencia con pérdidas de materia gris, cambios en la corteza sensorimotora, pérdida de capacidad inhibitoria endógena y un incremento en el estado de reposo cerebral. Todos estos factores mencionados, pueden estar contribuyendo a la sensibilización del tejido al igual que alterando el control motor. La evaluación de estos, entre sanitarios, se puede llevar a cabo entendiendo los mecanismos de dolor, una examinación clínica más detallada, valoración sensorial cuantitativa y cuestionarios validados.

Factores cognitivos

Las creencias negativas e irracionales, el catastrofismo, el miedo al movimiento y la evitación son factores predictivos de disfuncionalidad y se hallan relacionades con el dolor de espalda. Muchos de estos son resultantes de la iatrogenia médica y los mensajes nocebo que se transmiten sin prestarle atención al lenguaje.

Factores psicológicos

Ansiedad y estados de humor depresivos se hallan con frecuencia asociados al dolor de espalda. Al mismo tiempo, estos factores pueden estar reforzando estrategias de manejo mal adaptativas que aumentan la sensibilización y la disfuncionalidad. También puede estar contribuyendo a una desregulación del eje hipotalamo-pituitario-adrenergico que altera el procesamiento central del dolor y la respuesta neuroinmune o neuroendocrina. Por lo tanto, dirigirnos a estos factores también es un punto esencial en el manejo de la patología.

Factores socio-culturales y laborales

Normalmente son NO-modificables pero tienen una alta influencia en las creencias sobre el dolor, en su manejo y en la carga de estrés total que recibimos, por ende, deben ser considerados cuando tratamos los problemas de espalda. La vida laboral debe ser evaluada. Se ha observado que muchas personas buscan compensación por el dolor o coger la baja por ello y es un condicionante paralelo a la patología muy potente.

Estilo de vida

Es altamente probables que estos contribuyan en un alto grado a la sensibilización periférica y central. Hay evidencia que respalda la importancia de la salud y las comorbilidades en el dolor de espalda y su gran influencia en la disabilidad y cronicidad de la condición. Por suerte, son modificables pero siguen suponiendo una gran barrera al correcto manejo de la patología que requiere atención especializada.

Factores individuales

Cuando hacemos énfasis en un modelo biopsicosocial, conlleva prestar atención al paciente en conreto. Es de vital importancia tomar en consideración los objetivos de la persona, la aceptación que esta tiene sobre su patología, las expectativas y el nivel de preparación tanto mental como física de cara al cambio que conlleva el manejo o la rehabilitación.

Normalmente, el LBP (low back pain) convive con comportamientos asociados al dolor como posturas alterada o patrones de movimiento con mal control motor. La evidencia creciente nos dice que estos comportamientos son maladaptativos y provocativos. Mientras en el corto plazo es totalmente algo normal, cuando se cronifican actúan como facilitadores. Estas maladaptaciones están comúnmente asociadas a niveles de co-contracción elevados (estabilidad excesiva) y están relaconados con un esquema corporal alterado y déficits proprioceptivos. La evidencia nos dice que podrían estar caracterizados por la presencia de discapacidad funcional y una sensibilización direccional (artículo de McKenzie aquí).

Desacondicionamiento

Secundariamente al miedo y la evitación del movimiento, se crean hábitos sedentarios de cara a conseguir una disminución del dolor, actúando como un comportamiento maladaptivo. Esto conlleva a un desacondicionamiento de la persona que refuerza las maladaptaciones relacionadas con la patología. Es importante no caer en el círculo vicioso de no me muevo por que me duele – me duele por que no me muevo.

Comunicación conductual del dolor y genética

Las expresiones corporales y faciales son consideradas maladaptativas en el contexto del dolor de espalda y en los casos no-traumáticos. Se ha visto que correlaciona con el nivel de catastrofismo. De igual forma, la evidencia respecto el rol de la genética, tanto en los cambios pato-anatómicos como en la vulnerabilidad de sufrir dolor, es cada vez más creciente (infografía aquí sobre genética y dolor). Mientras los tests genéticos no están disponibles para tal, la historia familiar debería ser considerada como otro factor más, no-modificable, a tener en cuenta.

A grandes rasgos…

Este modelo más que proporcionar un sistema de clasificación rígido, provee de un marco de referencia flexible individualizado a la persona. De hecho, ningun paciente cae en una categoría fija y una no es excluyente de la otra. No es extraño que la mayoría de personas queden suspendidas entre diferentes factores, donde todos tienen un alto potencial de sensibilización, tanto periféricamente como centralmente. Algunos de ellos serán totalmente modificables mientras otros no. Se deberá considerar la contribución relativa de los diferentes factores para intervenir de la manera más eficiente posible con un pronóstico realista y un establicimiento claro de metas.

Terapia cognitivo-funcional

La terapia cognitivo-funcional (CFT) fue específicamente desarrollada para el tratamiento del dolor de espalda donde se considera que los factores provocativos son de carácter cognitivo, psicosocial, funcionales o de estilo de vida. La implementación de esta terapia está adaptada al perfil de la persona de cara a los factores de riesgo que esta presenta para prevenir, reducir o revertir los principales inductores del dolor y, por ende, la asociada disabilidad. El principal objetivo es proveer educación, entendimiento del dolor, una atención centrada en la persona, mejorar las habilidades y comportamientos de manejo, re-estructurar los pensamientos maladaptativos y creencias irracionales, mejorar el estrés, controlar el dolor vía entrenamiento funcional y cambios de hábitos de vida.

El entrenamiento funcional está basado en una clasificación de movimientos, evitando comportamientos que producen o agravan el dolor, promoviendo auto-eficacia y confianza normalizando los movimientos y retornando actividades que eran evadidas por miedo a que provocasen dolor. Este tipo de entrenamiento queda integrado en las actividades de la vida diaria de la persona, basado en preferencias individuales y graduadas de manera progresiva mientras se modifican factores laborales y de estilo de vida en caso de ser contribuyentes. Este tipo de enfoques pueden ser combinados con un manejo médico o multidisciplinar con otros sanitarios de diferentes ramas.

Echando un vistazo a las investigaciones, parece haber fiabilidad entre examinadores entrenados. La eficacia de la CFT ha sido comparada con la fisioterapia y la terapia manual demostrando potenciales efectos a largo plazo. Igualmente, es un tópico reciente y más investigación y reproducibilidad de los estudios es necesaria.

Los efectos terapéuticos de este tipo de intervenciones son más bien multidimensionales. Los análisis de los ensayos actuales muestran que la reducción del dolor, la mejora del humor y la reducción del miedo/evitación están asociados a menores niveles de disabilidad general. Datos cualitativos apoyan estas conclusiones y las personas sometidas a ello tienden a un entendimiento, manejo y control del dolor que aumentan la auto-eficacia de cara a sus objetivos de estilo y calidad de vida. Ambos, tanto efectos específicos como no específicos se hallan en el trasfondo del proceso.

Entrando en detalle, este enfoque flexible multidimensional tiene en cuenta los 4 puntos siguientes:

  1. Cognitivo: Comprensión del dolor, re-estructuración cognitiva, desarrollo de estrategias de manejo
  2. Funcionalidad: Entrenamiento del esquema corporal y propriocepción, trabajo en cuanto postura (no existe la ideal) y conductas del movimiento y hacer desaparecer los comportamientos maladaptativos que el dolor produce.
  3. Integración de la función: Integrar la funcionalidad entrenada en las actividades del día a día
  4. Estilo de vida: Modificación de los hábitos y factores de riesgo modificables que han sido identificados durante la evaluación

Una vez realizada una extensa valoración, la CFT puede ir encaminada de diferente forma a 2 marcados perfiles que pueden convivir en patrones mixtos:

  • CFT para reducir la sensibilización central
    • Explicar el rol de los pensamientos, los aspectos psicológicos, las conductas tomadas y el estilo de vida en cuanto a la perpetuación de círculo vicioso que agrava la sensibilización central y la disfuncionalidad. Desarrollar métodos para paliar el dolor adaptativos, reducción del miedo, mindfullness, manejo del estrés y aceptación.
    • Técnicas de relajación, trabajo de propriocepción, mindfulness integrado con tareas funcionales provocativas (como la flexión de columna), revertir hábitos mecánicos y/o posturales maladaptativos, exposición graduada y cambiar conductas comunicativas del dolor.
    • Condicionamiento físico general de manera graduada e incrementar o promover la actividad social, laboral y en casa.
    • Prestar atención a la higiene del sueño, niveles de actividad diaria, comportamientos sedentarios, dieta, uso de drogas, fumar y otros.
  • CFT para reducir la sensibilización periférica
    • Explicar los factores relacionados con la sensibilización periférica, el porqué y cambio de creencias
    • Modificar conductas funcionales maladaptativas basándonos en una clasificación del movimiento.
    • Nuevos comportamientos y tareas funcionales son incorporadas en la vida diaria, deporte o trabajo, las cuales anteriormente eran reconocidas como provocativas del dolor. Ajustes ergonómicos son realizados en caso de ser necesario de cara a facilitar las nuevas tareas. Condicionamiento físico general con sobrecarga progresiva se integra cuando es apropiado.
    • Cambio de factores agravantes en cuanto a estilo de vida: sedentarismo, pérdida de peso en caso de obsesidad o sobrepeso entre otros.

Ambos deberían ser integrados con un manejo médico y psicológico en caso de ser necesario.

Habilidades requeridas para implementar un modelo multidimensional

Este tipo de intervenciones requiere de habilidades específicas en diferentes áreas. La utilización de entrevistas motivacionales proporcionan una fuerte alianza terapéutica dentro de un marco biopsicosocial, identificando las barreras que impiden un cambio de comportamiento. Habilidades de diagnóstico, observacionales e interpretativas serán necesarias, al igual que el análisis funcional y de dolor de cara a determinar conductas adaptativas.

El correcto manejo de la patología pasa por una comunicación efectiva por parte del terapeuta, enseñanza de estrategias de relajación, normalizar patrones de movimiento funcionales y un cambio conductual entre otros. El constante feedback y un ritmo adecuado en la progresión del tratamiento deben ser componentes constantes del proceso.

El mayor inconveniente que nos encontramos en cuanto a su aplicación es la visión estructuralista y mecanicista del dolor de espalda, donde este es puro resultado de cuestiones de columna sin tener en cuenta la neurofisiología del dolor y la influencia de la cognición y la conducta en su percepción.

Acorde a los ensayos una media de 100 horas de entrenamiento, incluyendo manejo y evaluación, podrían ser un buen implemento para fisioterapeutas.

Aplicando un método multidimensional: Esquema-resumen de actuación (inglés)

Extraído de Grieve’s Modern Musculoskeletal Physiotherapy

Antes de irte…

El dolor de espalda no debe ser ignorado si llevas mucho tiempo con él por que correrás el riesgo de sensibilizarte a él y acabar padeciendo de dolor crónico sin tener ningún daño aparente. Si necesitas ayuda de un profesional no dudes en ponerte en contacto con alguien de confianza. En caso de querer asistir a nuestro Centro de Salud Bartleby, nos encontramos en Mataró (Barcelona).

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Un abrazo,

Javier

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